专家说·守护她的美 | 王树森：盲目乐观与过度悲观，都是抗癌大忌

近年来，尽管乳腺癌的发病率升高了，而诊疗水平也呈现“水涨船高”的趋势，体现在乳腺癌的整体病死率在逐步下降。王树森援引最新的国外研究数据指出，一期乳腺癌五年生存率已经高达99%，二期为93%，三期为75%，而四期只有29%。

“早期治愈率如此之高，说明了乳腺癌诊疗进步的速度。但具体到每个人身上，我们一定不能被这样的数据所迷惑，误认为‘既然我是早期乳腺癌，百分百能被治好’。”王树森教授指出，必须认识到，如此之高的早期治愈率，是建立在科学规范的治疗基础上的，包括医生为病人制定建立在多学科诊疗基础上的综合治疗方案，病人能遵医嘱保质保量地完成全程治疗并定期复诊。

如果脱离这些“必选动作”而去侈谈“治愈”，犹如沙上建塔，往往会得到令人痛惜的结果。

不久前，王树森教授接诊了一位辗转就医的复发转移病人。这是一位HER2阳性病人，查出肿瘤时肿块还很小，分期也早。然而，在初诊的医院接受保乳手术之后，她误以为“早期乳腺癌做了手术就没事了”，又听说术后的放疗“对身体伤害大”，便没有遵医嘱完成后续治疗。病情刚一复发，她便向王树森教授求助，然而此时已出现多发性的骨转移和肺转移。

王树森教授回溯这位病人的病情和治疗经过时惋惜地发现，她其实有非常明确的靶向治疗和化疗的指征。但由于没有进行完整系统的综合治疗，她的预期结局从最早的可根治，一路下滑到难以治愈，只能以延长生存时间、改善生活质量为目标。

激素受体阳性的病人路女士(化名)则吞下了“半途而废”的苦果。早发现、早治疗，手术效果好……四十多岁的她一度以为自己彻底甩掉了乳腺癌，再也不用定期去医院。没想到，术后第四年肿瘤便复发了，并发生了远处转移。

“激素受体阳性的病人，做手术后需要进行至少持续五年的内分泌治疗。然而这位病人吃药仅仅半年多就停药了，这对病情的复发和远处转移，有非常直接的影响。”王树森教授说，对激素受体阳性病人来说，内分泌治疗的作用非常重要。一期甚至是非常早的“0期”的导管内癌病人，都需要进行内分泌治疗。如果肿瘤细胞没有被彻底的杀灭，“反扑”极可能会加速，力度也更猛烈。

从某种程度来说，抗癌治疗就像打扑克牌，病人的基本病情如分期、肿瘤的生物学特点等就是牌面。“如果抓到一副好牌，却因为出错牌，满盘皆输，那该有多么可惜！”王树森教授指出，乳腺癌分期为早期的病人，的确在治疗上占得先机，但如果因为盲目乐观，没有保质保量地完成规范治疗，导致病情复发转移，会更让人扼腕叹息。

复发转移，是对病人心理的沉重打击，力度之大甚至超过第一次确诊乳腺癌时，病人容易出现悲观沮丧、畏惧治疗的情绪，甚至因心态“崩了”而放弃治疗。

“其实复发转移性乳腺病人真的不必过于悲观，虽然治疗难度很大，但视具体情况的不同，还是会有转机。”王树森教授指出，复发转移分为局部复发、区域复发和远处扩散三类，治疗复杂程度逐步升级。局部复发和区域复发，都有机会实现根治。例如保乳手术后或者乳腺癌的局部复发，有机会获得根治。而局部的胸壁复发，可以通过内科的治疗，转化为可手术的情况，依然存在治愈的机会。

对于远处扩散的病人，通过采用系统治疗加上局部治疗，也可获得较好的控制，甚至有机会转化为可治愈的类型。例如转移病灶较少的寡转移，得益于近年来药物治疗的进步，病人也会有长期生存的可能。“我有多个已经出现骨、肺、肝或脑转移的病人，通过治疗，目前存活10年以上，甚至有部分人是处于长期无瘤生存状态。”王树森教授表示，对复发转移病人来说，重要的是调整心态，保持求生的意志，获得恰当的治疗。

例如，对于出现广泛扩散“苗头”但还没有明显症状的病人，未必要“下猛药”。过强的抗肿瘤杀伤力可能伴随着较强烈的毒副反应，让病人的身体吃不消，甚至难以坚持抗癌治疗。

王树森教授主张，在“肿瘤杀不尽”的情况下，应该首选相对缓和的治疗，将肿瘤当成慢性病，徐徐图之，细水长流，通过控制肿瘤的蔓延，缓解症状，最终实现“带瘤生存”。

在药物的选择上，许多患者寄希望于靶向新药为自己“续命”。“每种药物都有自己的适应证，选用哪种药物，要根据患者的具体情况而定。新药的出现，并不代表经典靶向药物就不管用了。”王树森教授指出，与广谱药物不同，靶向药物定向攻击的“靶子”越来越小，而“战绩”可能更好。

以针对原癌基因HER2阳性的经典靶向药物曲妥珠单抗、帕托珠单抗等为例。从以往只有进口药，到如今国产曲妥珠单抗等生物类似药投入临床并纳入医保，为病人带来了更多的选择，进一步提升了靶向治疗的可及性。

靶向药物根据体重或体表面积来计算用量，由于患者的个体化差异以及受临床治疗中的多种因素的影响，可能导致药物用不完，造成浪费，或者需要对未用完的药物进行保存，避免污染，这些都会给病人带来不便。而随着一些小规格和多规格靶向药物的出现，如国产曲妥珠单抗的双规格剂型，临床用药也会更加方便。

作为最早步入精准治疗时代的肿瘤，乳腺癌的综合治疗涵盖了外科、内分泌治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及康复、心理、营养、传统医药等辅助治疗手段。这些治疗手段如何排列组合，形成一套“抗癌组合拳”，既取决于病人的基本病情等因素，也受医生团队的眼界、经验和多学科协作水平等因素的影响。

在很多人眼里，多学科诊疗（MDT）是复杂病例的“专属权益”，似乎只有病情足够棘手，才有必要让各个专科的专家坐在一起，打破门户之见，集思广益，寻找破局之法。实际上，在肿瘤诊疗尤其是乳腺癌领域，多学科诊疗模式或多学科的治疗思维，对于每个病例都是适用的。

“医学分科越来越细，与此同时，医学越来越强调以病人为中心，也意味着治疗更加需要多学科的参与，而内科无疑扮演着非常重要的角色。”王树森教授说，以中肿内科团队为例，除了掌握内科的专业知识，对于外科、放疗、病理、影像，甚至对病人的心理劝导、营养支持等知识，都需要有一个大致的了解，这样才能正确判断治疗的走向，何时需要请“友军”协助，从而在病人治疗的每个重要“节点”上踩准节拍。

通常来说，开展乳腺癌MDT的医学中心，可以为病人提供更优化的治疗方案，有助于保证诊疗质量。从广东全省范围看，乳腺癌治疗的水平还存在地区差异。日前，广东省癌症中心（设在中山大学肿瘤防治中心）成立了乳腺癌诊疗质量控制专家委员会（以下简称“质控专委会”），汇集了160位乳腺肿瘤的相关专家，堪称全省乳腺肿瘤诊疗领域的“最强班底”。作为双主委之一，王树森教授表示，“质控专委会”今后将致力于提升全省乳腺癌质控管理和诊治的标准化、规范化、同质化，缩小区域差异。